Wir konnten jüngst einer Mandantin helfen, Ansprüche wegen Berufsunfähigkeit aufgrund von Fibromyalgie durchzusetzen. Dieses Krankheitsbild bereitet in der Leistungsprüfung immer häufiger Schwierigkeiten.

Unsere Mandantin war als selbständige Hundetrainerin tätig und beantragte im Jahr 2012 Leistungen aus ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung, nach dem ihr auf Grund von Fibromyalgie eine weitere Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit nicht mehr möglich war.

Die in Anspruch genommene Versicherung teilte nach Einholung eines ärztlichen Gutachtens mit, dass Leistungen aus der Versicherung (nur) befristet für den Zeitraum von einem Jahr erbracht werden würden. Es erfolgte also ein sogenanntes befristetes Anerkenntnis. Die zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen sahen indes vor, dass ein derartiges befristetes Anerkenntnis nur in begründeten Einzelfällen möglich war. Wir konnten die in Anspruch genommene Versicherung davon überzeugen, dass vorliegend ein derart begründeter Einzelfall nicht vorlag mit der Folge, dass statt des befristeten Anerkenntnisses ein unbefristetes Anerkenntnis erklärt wurde. Daneben wurden rückständige Beträge in der Vergangenheit nachentrichtet.

Der Unterschied zwischen einem befristeten Anerkenntnis und einem unbefristeten Anerkenntnis ist sehr bedeutsam.

Soweit die Versicherungsbedingungen dies vorsehen, kann eine Versicherung nach § 173 Abs. 2 S. 1 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) einmal (nur) zeitlich begrenzt anerkennen. Soweit der Versicherungsnehmer dann nach Ablauf der Befristung Ansprüche auch auf weitere Leistungen über diesen Zeitpunkt hinaus geltend macht muss er beweisen, weiterhin berufsunfähig zu sein.

Ganz anders indes verhält es sich bei einem unbefristeten Anerkenntnis. Dieses ist für den Versicherer grundsätzlich bis zum Ablauf der Versicherung bindend.

Eine Möglichkeit, sich von dem einmal erklärten Anerkenntnis und der darauf resultierenden Leistungspflicht zu lösen besteht nur im sogenannten Nachprüfungsverfahren. Auch dieses ist inzwischen gesetzlich geregelt, und zwar in § 174 VVG. Der Versicherer wird danach nur dann leistungsfrei, wenn er dem Versicherungsnehmer eine eingetretene Veränderung in Textform dargelegt hat, wobei die Leistungsfreiheit frühestens mit Ablauf des dritten Monats nach Zugang einer derartigen Erklärung erfolgt. Voraussetzung ist natürlich auch, dass tatsächlich keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit mehr vorliegt. Dies muss indes nunmehr der Versicherer beweisen.

Die Ausgangssituation ist also dann eine ganz andere. Vor diesem Hintergrund sollte ein befristetes Anerkenntnis immer sehr genau und kritisch hinterfragt werden, am besten mit Hilfe eines Fachmannes (oder einer Fachfrau).